盛土規制法　各種様式

今後、編集可能な様式等を随時公開してまいります。

1.許可申請(宅地造成又は特定盛土等)

【省令様式2】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書

• (PDF)【省令様式2】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書 （PDF 64.1KB）
• (記載例)【省令様式2】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の許可申請書 （PDF 158.3KB）

【省令様式3】資金計画書(宅地造成又は特定盛土等)

• (Word)【省令様式3】資金計画書(宅地造成又は特定盛土等) （Word 12.5KB）
• (PDF)【省令様式3】資金計画書(宅地造成又は特定盛土等) （PDF 32.0KB）
• (記載例)【省令様式3】資金計画書(宅地造成又は特定盛土等) （PDF 54.7KB）

【細則様式2】住民周知措置実施報告書

• (Word)【細則様式2】住民周知措置実施報告書 （Word 15.5KB）
• (PDF)【細則様式2】住民周知措置実施報告書 （PDF 42.1KB）
• (記載例)【細則様式2】住民周知措置実施報告書　説明会 （PDF 60.7KB）
• (記載例)【細則様式2】住民周知措置実施報告書　書面配布 （PDF 58.1KB）
• (記載例)【細則様式2】住民周知措置実施報告書　掲示等 （PDF 60.3KB）

【細則様式3】信用に関する申告書

• (Word)【細則様式3】信用に関する申告書 （Word 28.0KB）
• (PDF)【細則様式3】信用に関する申告書 （PDF 53.9KB）
• (記載例)【細則様式3】信用に関する申告書 （PDF 102.0KB）

【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類

• (Word)【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類 （Word 21.0KB）
• (PDF)【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類 （PDF 48.5KB）
• (記載例)【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類 （PDF 104.4KB）

【参考様式1】申請書類チェックリスト

• (Word)【参考様式1】申請書類チェックリスト （Word 30.1KB）
• (PDF)【参考様式1】申請書類チェックリスト （PDF 146.8KB）

【参考様式3】技術的基準適合チェックリスト

・今後公開します。

【参考様式5】土地権利者同意書

• (Word)【参考様式5】土地権利者同意書 （Word 21.9KB）
• (PDF)【参考様式5】土地権利者同意書 （PDF 33.9KB）
• (記載例)【参考様式5】土地権利者同意書 （PDF 61.8KB）

【参考様式6】土地調書

• (Word)【参考様式6】土地調書 （Word 18.6KB）
• (PDF)【参考様式6】土地調書 （PDF 25.1KB）
• (記載例)【参考様式6】土地調書 （PDF 41.8KB）

【参考様式9】住民周知措置チェックリスト

• (Word)【参考様式9】住民周知措置チェックリスト （Word 16.4KB）
• (PDF)【参考様式9】住民周知措置チェックリスト （PDF 41.8KB）
• (記載例)【参考様式9】住民周知措置チェックリスト （PDF 68.3KB）

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2.許可申請(土石の堆積)

【省令様式4】土石の堆積に関する工事の許可申請書

• (PDF)【省令様式4】土石の堆積に関する工事の許可申請書 （PDF 62.9KB）
• (記載例)【省令様式4】土石の堆積に関する工事の許可申請書 （PDF 173.9KB）

【省令様式5】資金計画書（土石の堆積）

• (Word)【省令様式5】資金計画書（土石の堆積） （Word 12.5KB）
• (PDF)【省令様式5】資金計画書（土石の堆積） （PDF 32.3KB）
• (記載例)【省令様式5】資金計画書（土石の堆積） （PDF 52.8KB）

【細則様式2】住民周知措置実施報告書

• (Word)【細則様式2】住民周知措置実施報告書 （Word 15.5KB）
• (PDF)【細則様式2】住民周知措置実施報告書 （PDF 42.1KB）
• (記載例)【細則様式2】住民周知措置実施報告書　説明会 （PDF 60.7KB）
• (記載例)【細則様式2】住民周知措置実施報告書　書面配布 （PDF 58.1KB）
• (記載例)【細則様式2】住民周知措置実施報告書　掲示等 （PDF 60.3KB）

【細則様式3】信用に関する申告書

• (Word)【細則様式3】信用に関する申告書 （Word 28.0KB）
• (PDF)【細則様式3】信用に関する申告書 （PDF 53.9KB）
• (記載例)【細則様式3】信用に関する申告書 （PDF 102.0KB）

【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類

• (Word)【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類 （Word 21.0KB）
• (PDF)【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類 （PDF 48.5KB）
• (記載例)【細則様式4】工事施行者の能力を証する書類 （PDF 104.4KB）

【参考様式2】申請書類チェックリスト

• (Word)【参考様式2】申請書類チェックリスト （Word 27.6KB）
• (PDF)【参考様式2】申請書類チェックリスト （PDF 145.8KB）

【参考様式4】技術的基準適合チェックリスト

・今後公開します。

【参考様式5】土地権利者同意書

• (Word)【参考様式5】土地権利者同意書 （Word 21.9KB）
• (PDF)【参考様式5】土地権利者同意書 （PDF 33.9KB）
• (参考様式)【参考様式5】土地権利者同意書 （PDF 61.8KB）

【参考様式6】土地調書

• (Word)【参考様式6】土地調書 （Word 18.6KB）
• (PDF)【参考様式6】土地調書 （PDF 25.1KB）
• (記載例)【参考様式6】土地調書 （PDF 41.8KB）

【参考様式9】住民周知措置チェックリスト

• (Word)【参考様式9】住民周知措置チェックリスト （Word 16.4KB）
• (PDF)【参考様式9】住民周知措置チェックリスト （PDF 41.8KB）
• (記載例)【参考様式9】住民周知措置チェックリスト （PDF 68.3KB）

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3.変更許可申請

【省令様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書

• (PDF)【省令様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書 （PDF 65.0KB）
• (記載例)【省令様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更許可申請書 （PDF 96.2KB）

【省令様式8】土石の堆積に関する工事の変更許可申請書

• (PDF)【省令様式8】土石の堆積に関する工事の変更許可申請書 （PDF 63.8KB）
• (記載例)【省令様式8】土石の堆積に関する工事の変更許可申請書 （PDF 92.4KB）

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4.完了・確認・中間検査申請

【省令様式9】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書

• (PDF)【省令様式9】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書 （PDF 28.4KB）
• (記載例)【省令様式9】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の完了検査申請書 （PDF 48.5KB）

【省令様式11】土石の堆積に関する工事の確認申請書

• (PDF)【省令様式11】土石の堆積に関する工事の確認申請書 （PDF 29.4KB）
• (記載例)【省令様式11】土石の堆積に関する工事の確認申請書 （PDF 49.5KB）

【省令様式13】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書

• (PDF)【省令様式13】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書 （PDF 35.5KB）
• (記載例)【省令様式13】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の中間検査申請書 （PDF 58.5KB）

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5.定期報告

【細則様式6】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書

• (PDF)【細則様式6】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書 （PDF 74.0KB）
• (記載例)【細則様式6】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の定期報告書 （PDF 94.8KB）

【細則様式7】土石の堆積に関する工事の定期報告書

• (PDF)【細則様式7】土石の堆積に関する工事の定期報告書 （PDF 59.0KB）
• (記載例)【細則様式7】土石の堆積に関する工事の定期報告書 （PDF 74.8KB）

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6.許可取得後の各種届出等

【細則様式5】軽微な変更の届出書

• (PDF)【細則様式5】軽微な変更の届出書 （PDF 41.3KB）
• (記載例)【細則様式5】軽微な変更の届出書 （PDF 59.5KB）

【細則様式9】工事の着手届出書

• (PDF)【細則様式9】工事の着手届出書 （PDF 36.6KB）
• (記載例)【細則様式9】工事の着手届出書 （PDF 55.5KB）

【省令様式23】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識

• (Word)【省令様式23】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識 （Word 37.7KB）
• (PDF)【省令様式23】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識 （PDF 51.4KB）
• (記載例)【省令様式23】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の標識 （PDF 3.4MB）

【省令様式24】土石の堆積に関する工事の標識

• (Word)【省令様式24】土石の堆積に関する工事の標識 （Word 37.0KB）
• (PDF)【省令様式24】土石の堆積に関する工事の標識 （PDF 50.2KB）
• (記載例)【省令様式24】土石の堆積に関する工事の標識 （PDF 3.6MB）

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7.規制区域指定時点(R7.5.26)で着手済みの工事の届出

【省令様式15】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書

• (PDF)【省令様式15】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書 （PDF 36.8KB）
• (記載例)【省令様式15】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の届出書 （PDF 58.7KB）

【省令様式16】土石の堆積に関する工事の届出書

• (PDF)【省令様式16】土石の堆積に関する工事の届出書 （PDF 34.5KB）
• (記載例)【省令様式16】土石の堆積に関する工事の届出書 （PDF 56.7KB）

【細則様式10】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更届出書

• (PDF)【細則様式10】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更届出書 （PDF 44.2KB）
• (記載例)【細則様式10】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の変更届出書 （PDF 66.1KB）

【細則様式11】土石の堆積に関する工事の変更届出書

• (PDF)【細則様式11】土石の堆積に関する工事の変更届出書 （PDF 40.4KB）
• (記載例)【細則様式11】土石の堆積に関する工事の変更届出書 （PDF 60.8KB）

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8.擁壁・転用の届出

【省令様式17】擁壁等に関する工事の届出書

• (PDF)【省令様式17】擁壁等に関する工事の届出書 （PDF 27.9KB）
• (記載例)【省令様式17】擁壁等に関する工事の届出書 （PDF 46.8KB）

【細則様式12】擁壁等に関する工事の変更届出書

• (PDF)【細則様式12】擁壁等に関する工事の変更届出書 （PDF 39.0KB）
• (記載例)【細則様式12】擁壁等に関する工事の変更届出書 （PDF 56.7KB）

【省令様式18】公共施設用地の転用の届出書

• (PDF)【省令様式18】公共施設用地の転用の届出書 （PDF 27.2KB）
• (記載例)【省令様式18】公共施設用地の転用の届出書 （PDF 45.6KB）

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9.工事完了の届出

【細則様式13】工事の完了届出書

• (PDF)【細則様式13】工事の完了届出書 （PDF 34.9KB）
• (記載例)【細則様式13】工事の完了届出書 （PDF 53.7KB）

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10.廃止・休止・再開に係る手続き

【細則様式14】工事の廃止等届出書

• (PDF)【細則様式14】工事の廃止等届出書 （PDF 37.0KB）
• (記載例)【細則様式14】工事の廃止等届出書 （PDF 55.1KB）

【細則様式15】安全上の措置に関する承認申請書

• (PDF)【細則様式15】安全上の措置に関する承認申請書 （PDF 38.6KB）
• (記載例)【細則様式15】安全上の措置に関する承認申請書 （PDF 56.7KB）

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11.地位の承継に係る手続き

【細則様式16】地位の承継届出書

• (PDF)【細則様式16】地位の承継届出書 （PDF 36.9KB）
• (記載例)【細則様式16】地位の承継届出書 （PDF 55.7KB）

【細則様式17】地位の承継の承認申請書

• (PDF)【細則様式17】地位の承継の承認申請書 （PDF 37.7KB）
• (記載例)【細則様式17】地位の承継の承認申請書 （PDF 57.4KB）

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12.適合証明の交付

【細則様式8】宅地造成及び特定盛土等規制法施行規則第88条に規定する適合証明交付請求書

• (PDF)【細則様式8】宅地造成及び特定盛土等規制法施行規則第88条に規定する適合証明交付請求書 （PDF 45.7KB）
• (記載例)【細則様式8】宅地造成及び特定盛土等規制法施行規則第88条に規定する適合証明交付請求書 （PDF 89.3KB）

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13.国、都道府県、指定都市、中核市の協議手続き

【参考様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書

• (Word)【参考様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書 （Word 26.9KB）
• (PDF)【参考様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書 （PDF 72.7KB）
• (記載例)【参考様式7】宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書 （PDF 98.5KB）

【参考様式8】土石の堆積に関する工事の協議申出書

• (Word)【参考様式8】土石の堆積に関する工事の協議申出書 （Word 25.7KB）
• (PDF)【参考様式8】土石の堆積に関する工事の協議申出書 （PDF 71.6KB）
• (記載例)【参考様式8】土石の堆積に関する工事の協議申出書 （PDF 95.4KB）

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