医務関係様式集（東部健康福祉センター）

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ページID1070112　 更新日 2025年3月18日

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東部保健所管内（沼津市、三島市、裾野市、伊豆市、伊豆の国市、函南町、清水町、長泉町）の病院・診療所・助産所・施術所・衛生検査所・歯科技工所の手続きの様式をダウンロードできます。

手続きのために来所する場合には、事前に担当者への連絡をお願いします。（担当者が不在の場合には対応できないため）

窓口：東部健康福祉センター（東部保健所）地域医療課
電話番号：055-920-2076

窓口及び電話の受付時間は、平日の8時30分-17時15分（年末年始、祝日を除く）です。

病院

新たに病院を開設するとき

医療政策課にて対応します。リンク先をご確認ください。

病院の開設許可事項を変更するとき、開設届出事項を変更したとき

開設許可事項を変更する場合は、事前に「変更許可申請書（様式第4号）」に必要な書類を添付して提出してください。

開設届出事項を変更した場合は、変更後10日以内に「変更届（様式第7号）」に必要な書類を添付して提出してください。

病院を廃止する時

病院を廃止した場合は、廃止後10日以内に「病院廃止届（様式第10号）」を提出してください。

エックス線装置が設置されていた場合は、廃止後10日以内に「エックス線装置廃止届（様式第26号）」も提出してください。

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診療所（個人開設）

新たに診療所を開設したとき（個人開設）

医師・歯科医師が新たに診療所を開設した場合は、開設後10日以内に「診療所開設届（様式第5号）」に図面、登記簿謄本、従事者名簿、免許証の写し等必要な書類を添付して提出してください。

エックス線装置を設置した場合は、設置後10日以内に「エックス線装置設置届（様式第20号）」も提出してください。

病床を設置する場合は、許可手続きが必要です。事前に東部保健所地域医療課までご連絡ください。

診療所の届出事項を変更したとき（個人開設）

次の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に「診療所届出事項変更届（様式第7号）」に必要な書類を添付して提出してください。

変更事項 添付書類
開設者（管理者）の住所・氏名（改姓等）

住所の変更：変更事項が分かる「運転免許証」や「住民票」等

氏名の変更：変更事項が分かる「戸籍抄本」等

※ 別途医師免許・歯科医師免許の籍訂正も忘れずに実施してください。
診療所の名称  
診療科目  
従業員の定員  
敷地の面積及び平面図 変更前後の「平面図」
建物の構造概要及び平面図（各室の使用目的の変更等） 変更前後の「平面図」及び「構造設備一覧表」
診療に従事する医師若しくは歯科医師の氏名、担当診療科目名、診療日及び診療時間

医師・歯科医師の新任者がいる場合は、「免許証の写し」及び「履歴書」

※ 免許証の写しには開設者が原本証明すること。
薬剤師が勤務するときは、その氏名

新任者がいる場合は、「免許証の写し」及び「履歴書」

※ 免許証の写しには開設者が原本証明すること。

エックス線装置を設置・廃止した場合は、事後10日以内に 「エックス線装置設置届（様式第20号）」「エックス線装置廃止届（様式第26号）」を提出してください。

診療所を休止又は再開したとき（個人開設）

診療所を休止した場合は、休止後10日以内に「診療所休止届（様式第10号）」を提出してください。

休止していた診療所を再開した場合は、再開後10日以内に「診療所再開届（様式第11号）」を提出してください。

診療所を廃止したとき（個人開設）

診療所を廃止した場合は、廃止後10日以内に「診療所廃止届（様式第10号）」を提出してください。

開設者が死亡した場合又は失踪の宣告を受けた場合は、10日以内に「診療所開設者死亡・失踪届（様式第12号）」及び「診療所廃止届（様式第10号）」を届出義務者が提出してください。

エックス線装置が設置されていた場合は、廃止後10日以内に「エックス線装置廃止届（様式第26号）」も提出してください。

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診療所（法人開設）

新たに診療所を開設するとき（法人開設）

医師・歯科医師ではない者が新たに診療所を開設する場合は、まず「診療所開設許可申請（様式第2号）」に図面、登記簿謄本、従事者名簿、免許証の写し等必要な書類を添付して開設許可を申請し、許可を受ける必要があります。

その後、診療所を開設し、開設後10日以内に「診療所開設届（様式第5号）」を提出してください。

エックス線装置を設置した場合は、設置後10日以内に「エックス線装置設置届（様式第20号）」も提出してください。

病床を設置する場合は、許可手続きが必要です。事前に東部保健所地域医療課までご連絡ください。

診療所の開設許可事項を変更するとき、開設届出事項を変更したとき（法人開設）

開設許可事項を変更する場合は、事前に「変更許可申請書（様式第4号）」に必要な書類を添付して提出してください。

開設届出事項を変更した場合は、変更後10日以内に「変更届（様式第7号）」に必要な書類を添付して提出してください。

診療所を休止又は再開したとき（法人開設）

診療所を休止した場合は、休止後10日以内に「診療所休止届（様式第10号）」を提出してください。
※ 正当な理由無く、1年を超えて休止できません。

休止していた診療所を再開した場合は、再開後10日以内に「診療所再開届（様式第11号）」を提出してください。

診療所を廃止する時（法人開設）

診療所を廃止した場合は、廃止後10日以内に「診療所廃止届（様式第10号）」を提出してください。

なお、医療法人の定款変更あるいは解散が必要になるため、あらかじめその法人を所管する行政庁にご相談ください。
（静岡県内に主たる事務所がある医療法人の場合は、医療政策課です。）

エックス線装置が設置されていた場合は、廃止後10日以内に「エックス線装置廃止届（様式第26号）」も提出してください。

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助産所

法人で助産所を開設する場合は、東部保健所地域医療課までご連絡ください。

新たに助産所を開設したとき（個人開設）

助産所が新たに診療所を開設した場合は、開設後10日以内に「助産所開設届（様式第6号）」に図面、登記簿謄本、従事者名簿、免許証の写し等必要な書類を添付して提出してください。

病床を設置する場合は、許可手続きが必要です。事前に東部保健所地域医療課までご連絡ください。

助産所の届出事項を変更したとき（個人開設）

次の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に「助産所届出事項変更届（様式第7号）」に必要な書類を添付して提出してください。

なお、分娩を取り扱う場合には、入所施設についての事前の手続きが必要になりますので、あらかじめ担当者への連絡をお願いします。

変更事項 添付書類
開設者（管理者）の住所・氏名（改姓等）

住所の変更：変更事項が分かる「運転免許証」や「住民票」等

氏名の変更：変更事項が分かる「戸籍抄本」等

※ 別途助産師免許・看護師免許の籍訂正も忘れずに実施してください。
助産所の名称  
従業員の定員  
敷地の面積及び平面図 変更前後の「平面図」
建物の構造概要及び平面図（各室の使用目的の変更等） 変更前後の「平面図」及び「構造設備一覧表」
助産師の氏名、勤務日及び勤務時間

新任者がいる場合は、「免許証の写し」及び「履歴書」

※ 免許証の写しには開設者が原本証明すること。

嘱託医師の住所及び氏名、嘱託病院等の住所及び氏名

※ 分娩を取り扱う場合のみ。

 

助産所を休止又は再開したとき

助産所を休止した場合は、休止後10日以内に「助産所休止届（様式第10号）」を提出してください。

休止していた助産所を再開した場合は、再開後10日以内に「助産所再開届（様式第11号）」を提出してください。

助産所を廃止したとき（個人開設）

助産所を廃止した場合は、廃止後10日以内に「助産所廃止届（様式第10号）」を提出してください。

開設者が死亡した場合又は失踪の宣告を受けた場合は、10日以内に「助産所開設者死亡・失踪届（様式第12号）」及び「助産所廃止届（様式第10号）」を届出義務者が提出してください。

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施術所（あはき、柔整）

書類名、提出時期

摘要

添付書類

根拠法令

様式第1号

施術所開設届

開設後10日以内

施術所を開設した

（法人・個人の場合とも同じ）
  1. 建物平面図
  2. 免許証の写し（移転で、従業する施術者に変更が無いときは省略可）
  3. 案内図
  4. その他

あ規則22（1）(7)

柔規則17（1）(6)

細則

様式第2号

施術所開設届出事項変更届

変更後10日以内

開設者の氏名・住所を変更した

※ 開設者の変更は、廃止・新規

住所の変更：　変更事項が分かる「運転免許証」や「住民票」等

氏名の変更：　変更事項が分かる「戸籍抄本」等

 

名称を変更した

添付書類なし

 

開設の場所を変更した

 ※ 施術所の廃止・新規開設手続きをしてください

 

業務の種類を変更した（あはきの場合）
  1. 免許証の写し（業務の種類の追加の場合）

 

業務に従事する施術者を変更した
  1. 免許証の写し（新たに従事する場合）
  2. 運転免許証等本人を確認できる書類

細則

構造設備を変更した
  1. 変更を明らかにする図面
    • 変更前の建物平面図
    • 変更後の建物平面図
  2. 変更後の構造設備の概要

細則

様式第3号

施術所休止・廃止・再開届

事後10日以内

施術所を休止・廃止・再開した

添付書類なし

 

新たに施術所を開設したとき

新たに施術所を開設した場合は、開設後10日以内に「施術所開設届（様式第1号）」に図面、免許証の写し、案内図等必要な書類を添付して提出してください。

施術所の届出事項を変更したとき

施術所の届出事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に「施術所開設届出事項変更届（様式第2号）」に必要な書類を添付して提出してください。

施術所を休止・廃止・再開したとき

施術所を休止・廃止・再開した場合は、事後10日以内に「施術所休止・廃止・再開届（様式第3号）」を提出してください。

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出張施術業務、滞在地施術業務（あはき）

書類名、提出時期

摘要

添付書類

根拠法令

様式第4号

出張施術業務開始届

開始後10日以内

出張施術業務を開始した
  1. 免許証の写し
  2. 運転免許証等本人を確認できる書類

細則

様式第5号

出張施術業務休止・廃止・再開届

事後10日以内

出張施術業務を休止・廃止・再開した

添付書類なし

 

様式第6号

滞在地施術業務届

事前

県外の住所地のものが県内で滞在施術業務を開始する
  1. 免許証の写し
  2. 運転免許証等本人を確認できる書類

細則

出張施術業務を開始したとき

出張施術業務を開始した場合は、開始後10日以内に「出張施術業務開始届（様式第4号）」に免許証の写し等を添付して提出してください。

出張施術業務を休止・廃止・再開したとき

出張施術業務を休止・廃止・再開した場合は、事後10日以内に「出張施術業務休止・廃止・再開届（様式第5号）」を提出してください。

滞在施術業務を開始するとき

県外の住所地のものが県内で滞在施術業務を開始する場合は、事前に「滞在地施術業務届（様式第6号）」に免許証の写し等を添付してを提出してください。

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歯科技工所

様式は下記の通りです。手続きについては、東部保健所地域医療課までご連絡ください。

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衛生検査所

様式は下記の通りです。手続きについては、東部保健所地域医療課までご連絡ください。

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このページに関するお問い合わせ

東部健康福祉センター地域医療課
〒410-8543　沼津市高島本町1-3
電話番号：055-920-2076（医療班）、2082、2109（疾病対策班）
ファクス番号：055-920-2194
kftoubu-iryou@pref.shizuoka.lg.jp