各種申請書様式及び記載例（令和4年1月4日から）

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ページID2000675　 更新日 2023年4月6日

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次の届出書様式についてはダウンロードできますので、ご活用ください。

注意事項

  1. ダウンロードした書類は、下記の場合に限り正式な書類として使用することができます。
    • 日本産業規格A列4番用紙（A4用紙）の大きさでプリントアウトした場合
    • 白色かつ無地の用紙（感熱紙等の特殊用紙は使用できません。）にプリントアウトした場合
  2. 全て黒又は青インク（ボールペン等含む。）で記入し、訂正する際は修正液等は使用せず、二重線を引いて訂正してください。
  3. 各種届出書用紙は、使用の本拠を管轄する警察署交通（第一）課窓口に提出してください。

各種申請書様式及び記載例

注意：令和4年1月4日から届出書の様式及び添付書類が変更になっています。

このホームページからダウンロードした様式が使用できます。

1.届出書

（1）様式（別記様式第12)

（2）記載例

2.安全運転管理者資格認定申請書

安全運転管理者で自動車の安全運転管理に関する経歴が2年に満たない方、副安全運転管理者で、運転経験3年に満たない方のみ作成してください。

（1）様式

（2）記載例

3.履歴書

安全運転管理者資格認定申請書の申請者、及び代行運転事業所の安全運転管理者等届出者は必ず作成して添付してください。

（1）書式例

（2）記載例

お問い合わせ

事業所の所在地を管轄する警察署へお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

警察本部交通部交通企画課
〒420-8610　静岡県静岡市葵区追手町9番6号
電話番号：054-271-0110(代表)