様式集

難病法に基づく医療費助成における様式を掲載しています。

平成27年1月1日に「難病の患者に対する医療等に関する法律」が施行されました。

1.難病法に基づく医療費助成にかかわる様式

• 様式第4号特定医療費（指定難病）支給認定申請書 （PDF 158.8KB）
• 様式第5号特定医療費（指定難病）医療費申告書 （PDF 325.0KB）
• 様式第6号特定医療費（指定難病）受給者証再交付申請書 （PDF 57.9KB）
• 様式第7号特定医療費（指定難病）支給認定申請事項変更届出書 （PDF 99.5KB）

償還払いについて

• 様式第1号特定医療費（指定難病）請求書 （PDF 70.1KB）
• 様式第2号特定医療費（指定難病）証明書 （PDF 63.4KB）

県単独疾患（橋本病、突発性難聴用）

• 県単独疾患における償還払いについて （Word 239.0KB）
• 県単独疾患用医療費請求書 （PDF 187.8KB）
• 県単独疾患用医療費証明書 （PDF 187.0KB）

先天性血液凝固因子障害

• 様式第4号先天性血液凝固因子障害等医療費請求書 （PDF 121.8KB）

2.難病法における医療機関についての様式

• 様式第13号指定医療機関指定（指定更新）申請書（病院又は診療所） （PDF 325.0KB）
• 様式第14号指定医療機関指定（指定更新）申請書（薬局） （PDF 325.0KB）
• 様式第15号指定医療機関指定（指定更新）申請書（指定訪問看護事業者等） （PDF 325.0KB）
• 様式第16号指定医療機関指定申請事項変更届出書（病院又は診療所） （PDF 325.0KB）
• 様式第17号指定医療機関指定申請事項変更届出書（薬局） （PDF 325.0KB）
• 様式第18号指定医療機関指定申請事項変更届出書（指定訪問看護事業者等） （PDF 325.0KB）
• 様式第19号指定医療機関業務休止等届出書 （PDF 325.0KB）
• 様式第22号指定医療機関指定通知書再交付申請書 （PDF 325.0KB）

3.難病法における指定医についての様式

• 様式第8号指定医指定（指定更新）申請書（難病指定医） （PDF 79.3KB）
• 様式第9号指定医指定（指定更新）申請書（協力難病指定医） （PDF 77.0KB）
• 様式第10号指定医指定申請事項変更届出書 （PDF 325.0KB）
• 様式第11号指定医指定辞退申請書 （PDF 325.0KB）
• 様式第12号指定医指定通知書再交付申請書 （PDF 325.0KB）

4.その他（関係者向け）様式

• 【厚生労働省ホームページ】指定難病の概要、診断基準等、臨床調査個人票（告示番号1～341）　※令和6年4月1日より適用（外部リンク）
• 重症急性膵炎臨床調査個人票 （PDF 573.9KB）
• 劇症肝炎臨床調査個人票 （PDF 639.0KB）
• 指定難病重症診断書 （Word 40.0KB）
• 指定難病重症診断書審査基準 （PDF 149.1KB）