公務災害＜疾病＞

公務災害＜疾病＞に関する提出書類のチェックリスト

被災職員の勤務簿の写しなど、ここに無い書類も認定の際は必要になります。
チェックリストで必ず書類の有無を確認してください。

• 認定請求申請書類【公務災害：疾病】チェックリスト （PDF 61.6KB）

申請書類ダウンロード

• 様式第1号（公務災害認定請求書）
• 支部様式第2号（現認・事実証明書）
• 支部様式第10号（腰痛（頸部痛）関係調書）
• 支部様式第11号（既往歴報告書）
• 支部様式第25号（経過 報告書）
• 例示1（災害発生 状況図）
• 例示8（同意書-本人用）
• 例示9（同意書-遺族用）