令和6年度介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

令和6年4月1日からのサービス提供に当たり、令和6年度介護報酬改定により4月1日に新設された介護給付費（加算を含む。以下同じ。）を算定する場合や、既存の介護給付費の算定を見直す場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（以下「加算の届出」という。）を、事業所又は施設ごとに、書面により提出していただく必要があります。つきましては、下記の内容に従って提出して下さい。

「高齢者虐待防止実施の有無」及び「業務継続計画策定の有無」のみ加算届出等を提出する事業所の提出方法等については後日掲載します。

（6月1日からの訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導・通所リハビリテーションは後日掲載します。）

1 提出期限

令和6年4月5日（金曜日）

2 提出書類

• 提出が必要な書類は、下記の（1）、（2）及び（3）に記載された添付書類です。
• （1）は全サービス共通様式ですが、（2）及び（3）はサービス種類ごとに様式が異なりますので御注意ください。
• （5）は参考資料です。該当する加算等の算定に活用してください。

（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

全サービス共通様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 25.6KB）

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 758.5KB）

（3）介護給付費算定に係る体制等状況表記入上の注意事項等

• 様式1訪問介護 （Word 26.0KB）
• 様式2訪問入浴介護 （Word 22.0KB）
• 様式6通所介護 （Word 28.5KB）
• 様式8福祉用具貸与 （Word 15.5KB）
• 様式9短期入所生活介護 （Word 31.0KB）
• 様式10短期入所療養介護（老健） （Word 28.5KB）
• 様式11短期入所療養型介護（療養型老健） （Word 31.0KB）
• 様式12短期入所療養型介護（特別老健） （Word 25.5KB）
• 様式13短期入所療養型介護（病院療養） （Word 29.5KB）
• 様式14短期入所療養型介護(診療所） （Word 27.5KB）
• 様式16短期入所療養型介護(1型介護医療院) （Word 30.0KB）
• 様式17短期入所療養介護（2型介護医療院） （Word 29.0KB）
• 様式18短期入所療養介護（特別介護医療院） （Word 26.5KB）
• 様式19短期入所療養介護（ユニット型1型介護医療院） （Word 29.0KB）
• 様式20短期入所療養介護（ユニット型2型介護医療院） （Word 29.0KB）
• 様式21短期入所療養介護（ユニット型特別介護医療院） （Word 25.5KB）
• 様式22特定施設入居者生活介護 （Word 25.5KB）
• 様式23特定施設入居者生活介護（短期利用） （Word 22.0KB）
• 様式24介護老人福祉施設 （Word 36.0KB）
• 様式25介護老人保健施設 （Word 30.0KB）
• 様式26介護老人保健施設（療養型老健） （Word 32.5KB）
• 様式27介護老人保健施設（特別老健） （Word 28.0KB）
• 様式31介護医療院（1型） （Word 31.0KB）
• 様式32介護医療院（2型） （Word 31.0KB）
• 様式33介護医療院（特別） （Word 28.5KB）
• 様式34介護医療院（ユニット型1型） （Word 30.5KB）
• 様式35介護医療院(ユニット2型） （Word 30.5KB）
• 様式36介護医療院(ユニット型特別） （Word 27.0KB）
• 様式37訪問介護（出張所等の状況） （Word 10.5KB）
• 様式38訪問看護（出張所等の状況） （Word 10.5KB）
• 様式40通所介護（出張所等の状況） （Word 10.5KB）
• 様式41介護予防訪問入浴介護 （Word 21.5KB）
• 様式46介護予防福祉用具貸与 （Word 15.5KB）
• 様式47介護予防短期入所生活介護 （Word 28.0KB）
• 様式48介護予防短期入所療養介護（老健） （Word 27.5KB）
• 様式49介護予防短期入所療養介護（療養型老健） （Word 30.5KB）
• 様式50介護予防短期入所療養介護（特別老健） （Word 25.0KB）
• 様式51介護予防短期入所療養介護（病院療養） （Word 29.5KB）
• 様式52介護予防短期入所療養介護（診療所） （Word 27.5KB）
• 様式54介護予防短期入所療養介護（1型介護医療院） （Word 28.0KB）
• 様式55介護予防短期入所療養介護（2型介護医療院） （Word 27.5KB）
• 様式56介護予防短期入所療養介護（特別介護医療院） （Word 24.5KB）
• 様式57介護予防短期入所療養介護（ユニット型1型介護医療院） （Word 28.0KB）
• 様式58介護予防短期入所療養介護（ユニット型2型介護医療院） （Word 28.0KB）
• 様式59介護予防短期入所療養介護（ユニット型特別介護医療院） （Word 24.5KB）
• 様式60介護予防特定施設入居者生活介護 （Word 24.0KB）

（4）添付書類様式一覧

• 添付書類様式一覧 （Excel 1.0MB）
• 別紙11口腔連携強化加算に関する届出書 （Excel 12.0KB）
• 別紙40認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excel 96.7KB）

・※必要な添付書類については、上記（3）に記載されていますので、こちらから必要な様式を選択して作成の上、添付してください。

・※新設の加算や算定要件が変更された既存の加算の届出の際に必要となる添付書類等については、現時点で厚生労働省から示されている様式等を基に作成していますが、今回お示しした様式等について、内容が変更になる場合や追加で添付書類等の提出が必要になる場合があることを御承知ください。

（5）参考資料

• 1　「サービス提供体制強化加算」の職員の割合の算出方法 （Word 17.5KB）
  訪問入浴介護など、サービス提供体制強化加算に関する事業者は参考にしてください。
• 2　「通所介護の利用延人員計算表」 （Excel 49.5KB）
  実際に、事業所で計算するために使用してください。
• 2　「通所リハビリテーションの利用延人員計算表」 （Excel 48.0KB）
  実際に、事業所で計算するために使用してください。
• 3　（別紙100-3、101-3：参考）「利用延人員数計算シート」（通所介護）（通所リハビリテーション） （Excel 83.0KB）
  感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価を届け出る際に、実際に、事業所で計算するために使用してください。
• 3　（参考様式）「サービス提供責任者経歴書」 （Word 50.5KB）
  訪問介護の特定事業所加算でサービス提供責任者要件の実務経験等の根拠となる資料として使用してください。

3 提出部数

1部（※事業所控え分の部数は含まれていません）

4 提出方法

県庁福祉指導課に郵送又は電子申請システムにて提出してください。

＜郵送の場合＞

〒420-8601　静岡市葵区追手町9番6号

静岡県健康福祉部福祉指導課　

介護指導第1班　宛て（県東部・伊豆の事業所）

介護指導第2班　宛て（県中・西部の事業所）