県単独医療費助成制度に係る質疑応答
市町の対応状況について
Q 県内すべての市町で自動償還払い方式が導入されているのか。
A 県内すべての市町において導入されています。
Q 各医療費制度についてを市町単独で補助対象とするところについて、状況を教えてほしい。
A それぞれの医療費助成について、お問い合わせください。
- 健康福祉部こども家庭課母子保健班
電話番号054-221-3309 - 健康福祉部こども家庭課ひとり親支援班
電話番号054-221-2365 - 健康福祉部障害福祉課知的障害福祉班
電話番号054-221-2367
Q 市町が合併した場合の取扱いはどうなるのか。
A 合併した市町では、次回の受給者証更新時期まで、旧市町が発行した受給者証をそのまま有効とするところもあります。
この場合、合併後に受給者となった人については新市町名の受給者証となり、旧市町と新市町の受給者証が一時的に混在することになりますが、医療機関等においては、受給者証に記載されている公費負担者番号ごとに明細書を作成し、国保連合会に提出いただくよう、お願いいたします。（国保連合会では、新市町分及び旧市町分のデータをまとめて新市町に送付します）
受給者証の確認について
Q 受給者証を持参しなかった場合は、自動償還払いの取扱対象外とのことだが、同じ月で何回か受診する場合も、その都度持参していなければいけないのか。あるいは保険証と同様、月1回受給者証で受給資格が確認できれば、自動償還払い方式の対象としてよいか。
A 受診データについては1月単位で報告していただくため、御指摘のように、同じ月内で受給者証が確認できれば、当該月の受診内容は、自動償還払い方式の取扱い対象としていただくよう、お願いいたします。なお、この場合、有効期限が月の途中からになっている時は、有効期間前の診療分を報告に含めないよう、ご注意ください。
Q 本人が1回目は受給者証を忘れて2回目から提示した場合、1回目の分は今までどおり本人が市町に申請すれば給付の対象にはなるのか。
A 給付対象となります。ただし、同じ月内の受診で受給者であると確認できた場合は、自動償還払い方式の取扱い対象としていただくよう、お願いいたします。
Q 受給者証を月に一度確認できれば、その月の受給者の窓口支払分を報告してよい、とあるが、支払が終了し、保険請求も終わった後に受給者証が確認できた場合は月遅れで報告するのか。
A この場合は、自動償還の報告対象とはせず、本人には償還払いで市町に申請するようお伝えください。
Q 診療所において重度障害の受給者証を提示し、重度障害の助成対象者として受診し、処方箋を受けた患者が、薬局では乳幼児の受給者証を提示して処方箋を提出した場合の取扱いはどのようにするのか。
A （診療所での受診時は乳幼児の受給者証を忘れ、薬局では持参したというケースと考えられますが、）本人が提示しない受給者証による取扱いはできないため、この場合は、診療所は重度、薬局は乳幼児の取扱いにより処理していただくようお願いします。
Q 提示を受けた受給者証により処理するとのことだが、これは月単位で制度を選択すると解してよいのか。それとも受付ごとに制度を選択すると解せばよいのか。
A 制度的にはどちらでもお取り扱いできますが、診療ごとに取り扱う制度が異なると、医療機関において明細書による報告が煩雑になってしまうと考えられますので、実務上は月単位で選択していただいたほうがよろしいかと思われます。また、継続的に取り扱っている方については、月ごとに制度を変えると、やはり医療機関において管理が煩雑になるものと思われますので、一度選択した制度を継続してご利用いただいてください。
Q 処方箋に「85」と表示された薬と表示のない薬の2種類が処方されていて、受給者が表示のない薬について乳幼児の受給者証を提示した場合には、重度障害の対象となる薬は重度障害の明細書で報告し、乳幼児の対象となる薬は現物給付とし医療費の請求をすることは可能か。
A 本人が乳幼児の受給者証を提示している場合、「85」の表示のある・なしに関わらず、すべて乳幼児医療の対象とすることが可能です。乳幼児の受給者証を提示しているということは、本人は乳幼児医療を優先していると考えられますので、「85」の表示があるものもないものも、すべて乳幼児医療の対象としていただいてかまいません。
Q 従来より、薬局においては保険者番号等の確認は原則処方箋によるものとし、特段の疑義のない限り保険証等の提示は受けないことになっていたが、今回の制度については薬局でも毎月受給者証の確認をすることになるのか。
A 国民健康保険、社会保険等の「保険者番号」については国の制度であることから、従来どおりにお取り扱いください。乳幼児、重度障害者（児）、母子家庭等医療費については、静岡県の単独制度であり、処方箋には「公費負担者番号」が記載されない場合もあると考えております。したがって、原則として受給者証の提示を求めていただき、処方箋等に「公費負担者番号」が記載されている等、本人確認に疑義がない場合は、受給者証の提示を省略できる場合もあるという形でお取り扱いください。
滞納の取扱いについて
Q 「助成対象者が当該月の保険診療自己負担額を支払わなかった場合は、自動償還取扱対象外」
- 例えば、12月分は未納だが1月分は全額支払われている場合には、1月分は自動償還払いの報告に含めるのか。
- 同じ月で通院分は全額支払われ、入院分は未納となっている場合はどうか。
- 報告時点ではたまたま未納となっているが、近日中に確実に徴収できる見通しであるものについても、自動償還払いの報告から除く必要があるのか。
A 自動償還払いの基本的な取扱いとして、各月単位の自己負担額が全額支払われたものについて、報告してください。
- 1月分は徴収されているので、自動償還払いの報告に含めてください。
- 通院分の診療は自動償還払いの報告に含め、入院分は含めないでください。
- 各医療機関等と患者との関係の中で、一時的に未納であっても、確実に徴収できると判断できる場合もあると思われます。このような場合は、各医療機関等の判断により、報告に含めていただいてかまいません。
Q 滞納していた医療費について支払があった場合、支払われた時点で国保連に明細書を提出することになるのか。
A 滞納分について支払われた時点で自動償還の報告対象とすると、医療機関において管理が困難になると思われることから、原則として自動償還の取扱い対象外としました。しかし、各医療機関において、支払実績等の管理が可能であれば、支払われた時点で明細書を提出していただくことは可能です。この場合、受給者に、自動償還払いの取扱いで報告する旨お伝えください。
また、自動償還払いの取扱いをしない場合には、領収書を持って受給者証発行元の市町役場窓口に行くよう受給者にお伝えいただければ幸いです。
Q 1ヶ月に2回来院された方が、1回目は医療費を支払ったが2回目は滞納した場合、1回目の分だけ明細書の報告を提出すればよいのか。
A 1ヶ月の医療費の中で自動償還とそれ以外のものが混在すると、市町において確認作業ができませんので、1回目についても明細書の報告はしないようにしてください。
Q 入院医療費や透析患者の自己負担額など、月末に取りまとめ、患者には翌月請求するものについては、明細書の報告期限の15日には、ほとんどの患者が未納となっている。この場合、入金が確認できた時点で月遅れで報告すればよいのか。滞納扱いとして報告しないこととするのか。
A 入金が確認できたものについて、当該月分をまとめて月遅れで報告してください。
複数の助成制度の対象者の取扱いについて
Q 1人で乳幼児・母子・重度、複数の医療費助成の対象となる場合には、どの制度の報告を優先すればいいのか。
A 各制度について、独自に上乗せ助成を行っている市町村もあるので、制度間の優先順位については、原則として市町村において設定されるものとお考えください。市町村が特に優先順位を設定していない場合には、どの制度を優先するか、本人に選択してもらうことになります。なお、優先順位と事務取扱いの関係は、次のようになります。
- 乳幼児医療を優先するが、母子医療（重度医療）の対象でもある場合
今までどおり、乳幼児医療の現物給付の取扱いにより自己負担額（1回500円）を徴収し、国保連合会に報告してください。母子医療（重度医療）の報告は不要です。（1回500円の自己負担額は、自動償還払いの取扱いの対象外です。） - 母子医療（重度医療）を優先するが、乳幼児医療の対象でもある場合
母子医療（重度医療）の自動償還払いの取扱いによってください。乳幼児医療の現物給付の取扱いの対象外です。 - 母子医療と重度医療の両制度の対象である場合
本人が選択した制度で報告してください。2つの制度で重複して報告しないようにお願いします。
Q 上記1のケースで、乳幼児医療費の自己負担500円/回については、自動償還払いの報告対象外となっているが、母子医療（重度医療）の助成対象とはならないということか。
A 乳幼児の自己負担額については、多くのレセコンシステムにおいて、2つの県単独医療費を同時に取扱うことができないことから、自動償還の取扱いの対象とせず、従来どおり償還払い方式により助成することとしました。
Q 上記3のケースでは、必然的に自己負担額がある重度障害者医療より、自己負担額がない母子医療を選ぶのではないか。
A 各制度について、独自に上乗せ助成することにより制度の更なる充実を行っている市町もあります。重度障害者医療費助成につきましても、市町の上乗せ助成により自己負担額を徴収しない場合も有り得ますので、一概に母子医療が優位であるとは言えませんので、最終的に受給者本人に確認してください。
明細書の報告について
Q 明細書の提出は強制なのか。提出しない場合の罰則規定はあるのか。
A 明細書の提出については医療機関、調剤薬局等の皆様にご協力をお願いするものであって、強制ではありません。しがたがって罰則規定はありません。
しかし、医療機関、調剤薬局等の皆様から報告がないと、受診された患者さんに医療費の助成金が振り込まれないことになりますので、明細書を提出されない場合は、患者さんに今までどおり市町窓口での手続きが必要になることを、各窓口でご説明されるようお願いします。
なお、本制度は、患者さんの利便性の向上を第一に考えております。医療機関、調剤薬局等の皆様にはお手数をおかけしてしまい大変申し訳ありませんが、当制度の趣旨をご理解いただき、ご協力くださるようお願いいたします。
Q 当地区では、公費医療の請求・乳幼児の請求とも、医師会が取りまとめている（10日までに医師会に提出）が、自動償還の報告についても、同様でいいのか。
A 医師会の方で取りまとめていただけるのであれば、同様に取扱っていただいてかまいません。
Q 生活保護の受給者のように、自己負担が全く発生しない場合にも明細書の報告は必要になるのか。
A 窓口負担額がないものについては、明細書による報告は必要ありません。なお、生活保護のように、医療費が他の制度で全額支払われる（本人負担がない）場合には、3つの医療費助成制度の対象外となります。
Q 窓口徴収額欄には、窓口で受給者（患者）から徴収した金額を記載するとのことだが、診断書や証明書の料金など、保険診療外の金額も合算してよいのか。
A 静岡県の医療費助成制度の受給対象は、保険診療に係る自己負担額ですので、診断書等の料金は除外するようお願いいたします。
Q 精神の32条該当者で本人負担額を5％しか徴収しないような場合、一部負担割合欄は5％とするのか。それとも公費負担適用前の割合を記入すればよいのか。
A 公費負担適用前の割合（1～3割）で記入してください。
Q 診療月に自己負担額1万円を徴収した受給者について、翌月の明細書提出後に診療誤りがあることが分かり、3千円を返金したというような場合には、どのように取り扱うのか。
A 以下の方法により、誤りが判明した翌月の報告日に、国保連合会に過誤分の報告をお願いいたします。なお、いずれの場合も、記入はすべて赤字で行い、明細書の備考欄に「過誤分」と明記していだたきますよう、お願いいたします。
- お手元に報告済の明細書の控がある場合
当該明細書の写しの修正すべき項目の記載を赤字で正しい数字に見え消し修正（質問の場合、窓口徴収額欄を「10,000」から「7,000」に修正）し、備考欄に「過誤分」と明記してください。 - お手元に報告済の明細書の控がない場合
通常の明細書とは別葉の明細書に、修正が必要な受給者に係る診療月・公費負担者番号・受給者番号及び氏名を赤字で記入するとともに、修正すべき項目に正しい数字を赤字で記入（質問の場合、窓口徴収額欄に「7,000」と記入）し、備考欄に「過誤分」と明記してください。
Q 明細書提出後、レセプトについて査定があった場合には、再提出となるのか。
A 本人の支払額に変更がなければ再提出は不要です。（査定前のデータによる報告で結構です。）
Q 窓口での会計処理後、レセプト請求までの間に病院内のチェックで点数に変動があった場合は、会計時の点数等で報告するのか、レセプト請求時の点数で報告するのか。
A 本人の支払いの実態に合致した報告をお願いいたします。
Q 明細書の様式は配布されるのか。
A 既に配布した取扱要領案にある様式をコピーしていただければ結構です。また、乳幼児医療費の請求書様式と同じですので、お手元にある乳幼児の様式を訂正してご利用いただくか、静岡県医師協同組合で販売されている様式を購入していただき、お使いいただくことも可能です。この他、次のページからダウンロードしてお使いくださっても結構です。
Q 乳幼児医療費の請求様式を訂正して母子家庭等医療費と重度障害者(児)医療費の明細書として使用してもよいとのことだが、逆に母子家庭等医療費と重度障害者(児)医療費の明細書様式を乳幼児医療費の請求様式として使用しても差し支えないか。
A 差し支えありません。ただし、本人負担額の記入額が、乳幼児医療費と他の二つの医療費では異なることにご注意ください。
Q 乳幼児医療費助成は現物給付、母子家庭等医療費助成と重度障害者(児)医療費助成は自動償還となるが、それぞれの制度で、償還払方式による取扱も並行して継続するか。
A 改正後も、3制度ともに償還払方式を並行して取扱います。ただし、極力、乳幼児医療については、現物給付、母子医療と重度医療については自動償還での取扱いを行う予定です。
Q 国保連合会に明細書を提出する際、市町ごとに分別した上で、その中を乳幼児、母子、重度…と編てつする方がいいのか、市町別にはこだわらず、乳幼児、母子、重度ごとに編てつした方がいいのか。
A 後者の形で編てつしてください。
Q 平成22年4月診療分以降から、旧総合病院の外来において2以上の診療科にわたって診療を受けた場合においても、1枚の診療報酬明細書（レセプト）にまとめて記載することになっているが、県単独福祉医療費助成制度においても、請求書及び明細書に記載する場合、レセプトと同様に1件として記入するのか。
A 1件にまとめて記入してください。
領収書の取扱いについて
Q 自動償還払に該当する患者には今後領収書を発行しなくてもよいか
A いままでとおり領収書を発行してください。
Q 自動償還払の患者にも領収書を発行するとの説明があったが、市町役場に患者が当該領収書を提出した場合、市町役場では、この領収書が自動償還払で扱われた分かどうかが解らなくなると思うので、領収書発行時点で「自動償還払済」とか領収書に記載すべきと思うが。
A ご意見のとおり、そうしていただくと取扱い市町では大変助かります。ご協力いただける範囲で行っていただければと思います。
手数料の取扱いについて
Q 本人が1月のうちの一部の医療費の領収書だけを持って市町窓口に償還払いの申請をした場合、医療機関からの報告と重複することも考えられるが、こうした場合にも手数料は医療機関に支払われるのか。
A このような場合、市町では国保連経由で送られてくる医療機関からのデータを待って、本人に償還払いをするか判断します。したがって、医療機関には通常どおり手数料は支払われることになります。
Q 手数料単価はいくらになるのか。
A 平成20年度は前年同様、報告いただいた受給者1人につき111円60銭となります。
Q 手数料の端数の取り扱いはどうなるのか。
A 1円未満の端数は切り捨てとなります。
乳幼児医療費の取扱いについて
Q 現在、各市町が各自で設定している受給者番号に変更はあるか。
A 平成9年に現物給付方式を導入した際に、関係機関に通知いたしました「乳幼児医療費助成事業の現物給付実施に伴う事務取扱要領」により、受給者番号は、市町により桁数の設定が異なり、最大10桁までの設定が可能と記されています。よって、各市町により、制度改正、市町合併などの理由により、受給者番号は10桁以内での番号の変更は有り得ます。
Q 乳幼児医療費の国保連に提出する請求書の記入方法に制度改正後も従来と変更はないと聞いたが、平成16年12月1日以降、入院時食事療養費標準負担額を医療機関窓口で徴収した場合、この標準負担額の徴収金額は請求書の「窓口徴収額」欄に入院1日500円とあわせて記入することになるか。
A 国保連あての請求書の記入方法は、従前と変わらず、「窓口徴収額」の欄は入院1日500円を徴収した額を記入し、「入院時食事療養費標準負担額」の欄には、医療機関窓口で標準負担額徴収の有無にかかわらず入院期間のうち食事を摂取した日数分の標準負担額を記入してください。
Q 小児科外来診療について、同日再診があった場合、自己負担金500円を徴収するのか。
A 小児科外来診療料を算定する場合には、1回の診療とは数えず、自己負担金も徴収しないでください。
重度障害者(児)医療費の取扱いについて
Q 重度障害者（児）医療費助成の受給者のうち、内部障害3級の身体障害者手帳所持者については「当該障害（心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう又は直腸、小腸、免疫機能障害）に係る医療費のみ」助成対象とのことだが、厳密な分別が難しい場合にはどのようにすればよいのか。
A 内科的診療などは、診療の内容によっては、明確な分別が困難なケースがあると考えられます。判断に迷うケースについては、歯科・外傷等、明らかに当該内部障害と関わりのない診療分を報告から除外していただく形で処理していただきますよう、お願いいたします。（総合病院などにおいては、診療科単位で分別していただく方法も可能です）
Q 内部障害3級の「当該障害に係る医療費のみ対象」という給付制限について、その判断と説明は医療機関で行わなければならないのか。
A 内部障害3級の方に対しては、受給者証の発行の際に市町から給付制限があることを説明しますが、実際に受診した診療が当該障害に係る障害に起因するものかどうかは、診療した医師の判断をお願いいたします。
Q 内部障害3級の人について、1回の診察で助成対象分の診療と対象外の診療の両方があった場合、再診料や処方料などはどのように取り扱うのか。
A 再診料などその時の診察全体に係る分については、すべて「対象」として取り扱ってください。
Q 内部障害3級の人について、助成対象である場合の院外処方の処方箋へは、どのように記載するのか。
A 助成対象分について、「対象」あるいは「85」（重度障害者(児)医療の公費負担者番号）等と記載していただきますよう、お願いいたします。
Q 内部障害3級の人について院外処方箋を発行する場合、助成対象分の薬剤と対象外分とは、処方箋を分けて発行する必要があるのか。
A 処方箋は分ける必要はありません。ただし、助成対象分について、「対象」又は「85」などの記載をしていただきますよう、お願いいたします。
Q 内部障害3級の人については、当該障害にかかる分について処方箋に「85」等記入するとのことだが、他の場合も記入しないと、薬局で受給者かどうか分からないのではないか。
A 薬局の窓口においても受給者証を提示することになるため、受給者かどうかは、受給者証により確認できます。したがって、内部障害3級の当該障害に係る分以外については、記載は必要ありません。（記載していただいても支障はありません。）
Q 内部障害3級の方で、助成の対象となる薬剤と対象とならない薬剤が混在している場合で、助成対象とする薬剤のみ登録しなおすと薬価、処方箋料が今までと変わってしまうが、すべての薬剤を内部障害3級対象とみなしてもよいか。
A 原則として、内部障害3級の対象となる薬剤のみ対象とする取り扱いをしてください。しかし、保険点数の設定上、異なる薬剤でも同時に服薬するものなどで、個々の薬剤の点数が不可分となっている場合については、すべての薬剤について対象に含めていただいて結構です。
Q 1月1医療機関当たり500円の自己負担額を差し引くのなら、1か月の本人支払い額が500円未満の場合は報告は不要か。
A 500円の自己負担額分について、市町単独で上乗せ助成するところもあるため、500円未満の場合も報告をお願いいたします。
Q 1月1医療機関当たり500円の自己負担額は、薬局についても差し引かれるのか。
A 薬局については、500円の自己負担額は差し引きません。
Q 重度障害者医療では、1ヶ月1医療機関ごと500円の自己負担額を導入したが、自動償還を希望せず、これまでどおり市町窓口での申請を希望している受給者に対しても自己負担額を徴収するのか。
A 自己負担は、自動償還払制度の手数料ではなく、重度障害者医療費助成制度を、今後とも持続的に維持するために設定されたものですので、償還払いを希望する受給者に対しても自己負担分は差し引かれます。御理解と御協力をお願いいたします。
母子家庭等医療費の取扱いについて
Q 国保連合会への報告書への記載は母子家庭等医療費助成金受給者証に記載された者で、実際に受診した者を記入するのか、受給者証に記載の受給申請者を記入するのか。
A 受給者証に記載の母子家庭等医療費助成金受給資格者欄（配布しました「母子家庭等医療費助成事業及び重度障害者（児）医療費事業の自動償還払い方式実施に伴う事務取扱要領」5ページ様式1-1を参照）に該当する者が受診した際には、その月の国保連合会への報告は、その受診した者の名前を記載して報告していただくようお願いします。
調剤薬局における取扱いについて
Q 有効期限が9月末日までの受給者証を持っている受給者が、9月30日以前に病院で受診して処方箋の交付を受け、10月1日以降に調剤薬局を訪れ薬代を支払った場合、薬局での支払いは、有効期限内と見なすのか、有効期限外と見なすのか。逆に、処方箋の交付が有効期限外で、薬局での支払いが有効期限内であった場合はどうか。
A 処方箋の交付日（病院での診療日）を基準に処理してください。つまり、前者の場合は有効期限内で報告の対象、後者の場合は対象外となります。
Q 薬局においてジェネリック薬剤を処方した場合、診療所で出す処方箋の保険点数と、薬局から報告される保険点数に差異が生じるが構わないか。
A 県単独医療費助成の3制度での取扱いでは、ご質問のような取扱いで構いません。薬局において、最終的に受給者に処方した薬剤の点数と本人負担額を報告していただければ結構です。
Q 重度障害者(児)医療費で、処方箋には何も記載がないが、例えば心臓機能障害3級の人に心臓の薬が処方されている場合は、報告の対象に含めるのか。
A 明らかに、当該障害に係る薬であると判断できるものでしたら、処方箋を発行した医療機関に確認の上、報告に含めていただきますよう、お願いいたします。
訪問看護ステーションにおける取扱いについて
Q 訪問看護ステーションについては、1日で複数回診療する場合があるが、この場合の診療日数は回数で報告するのか、日数で報告するのか。
A レセプトでは回数加算があるため、回数での報告をお願いします。
その他
Q 受給者（患者）本人の口座に助成金が振り込まれる時期はいつごろになるのか。
A 明細書の提出の翌月（診療の翌々月）の半ばには、国保連から市町にデータが提供されます。その後の処理期間は市町によって異なりますが、早ければその月（診療の翌々月）の月末には振りこまれる場合もあります。なお、高額療養費の確認がある場合には、処理に時間がかかります。
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〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6
電話番号：054-221-3309
ファクス番号：054-221-3521
kokatei@pref.shizuoka.lg.jp
健康福祉部障害者支援局障害福祉課
〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6
電話番号：054-221-3319
ファクス番号：054-221-3267
shougai-fukushi@pref.shizuoka.lg.jp