全ての様式一覧
地方公務員災害補償基金における個人情報の利用目的
地方公務員災害補償基金は、取得した個人情報について、地方公務員等の公務災害及び通勤災害の認定、補償及び福祉事業の実施、不服申立てに係る審査、訴訟追行、第三者加害事案に係る求償・免責、災害補償統計の作成のために利用いたします。
- 様式第1号（公務災害認定請求書）
- （記載例）【様式第1号】公務災害認定請求書
- 様式第2号（通勤災害認定請求書）
- 様式第2号の2（通勤災害認定請求書）
- （記載例）【様式第2号】通勤災害認定請求書（第三者加害による災害の場合）
- 様式第5号（療養の給付請求書）
- 様式第6号（療養補償請求書 医療機関用）
- 記載例【様式第6号】療養補償請求書（医療機関に受領委任した場合）
- 記載例【様式第6号】療養補償請求書（療養費を自己負担した場合）
- 記載例【様式第6号】療養補償請求書（共済組合証を使用して受診した場合）
- 様式第6号（療養補償請求書 薬局用）
- 記載例【様式第6号】療養補償請求書（薬局に受領委任した場合）
- 様式第6号（療養補償請求書 訪問看護用）
- 様式第7号（休業補償請求書等1号紙）
- 様式第7号（平均給与額算定書 2号紙）
- 様式第8号（離職者用休業補償請求書等1号紙)
- 様式第9号（障害補償年金請求書等1号紙）
- 様式第11号（障害補償一時金請求書等1号紙）
- 様式第13号（障害補償変更請求書）
- 様式第13号の2（介護補償請求書）
- 様式第14号（遺族補償年金請求書等）
- 遺族補償年金請求書の注意事項（様式第14号ウラ）
- 様式第16号（障害補償年金差額一時金請求書等）
- 障害補償年金差額一時金請求書の注意事項
- 様式第23号（遺族補償一時金請求書等）
- 遺族補償一時金請求書の注意事項
- 様式第25号（葬祭補償請求書1号紙）
- 様式第38号（療養の現状等報告書）
- 様式第39号（障害の現状報告書 傷病補償年金）
- 様式第40号（障害の現状報告書 障害補償年金）
- 様式第41号（遺族の現状報告書）
- 遺族の現状報告書の注意事項
- 様式第42号（福祉事業 医師の証明）
- 様式第42号（福祉事業 薬剤師の証明）
- 様式第42号（福祉事業 訪問看護の証明）
- 様式第42号の注意事項
- 様式第43号（福祉事業 リハビリテーション申請書）
- 様式第44号（福祉事業 補装具申請書）
- 様式第46号（福祉事業 介護人派遣申請書）
- 様式第47号（福祉事業 奨学援護金申請書）
- 様式第48号（福祉事業 就労保育援護金申請書）
- 様式第49号（傷病特別支給金等申請書）
- 様式第49号の2（長期家族介護者援護金申請書）
- 様式第50号（福祉事業 旅行費申請書）
- 様式第52号（奨学援護金現状報告書）
- 様式第53号（就労保育援護金現状報告書）
- 支部様式第1号 改め 災害発生連絡
- 支部様式第2号（現認・事実証明書）
- 支部様式第3号（柔道整復師用療養補償請求書）
- 支部様式第4号（転医届）
- 支部様式第5号（はり・きゅう等同意書）
- 支部様式第6号（通院日数証明書等）
- 支部様式第7号（補装具証明書）
- 支部様式第8号（上級室等使用証明書）
- 支部様式第9号（看護証明書）
- 支部様式第10号（腰痛（頸部痛）関係調書）
- 支部様式第11号（既往歴報告書）
- 支部様式第12号（治ゆ報告書）
- 支部様式第13号（障害程度診断書）
- 支部様式第14号（補償先行申出書）
- 支部様式第15号（確約書）
- 支部様式第16号（第三者加害行為災害届）
- 支部様式第17号（加害自動車の保険契約申立書）
- 支部様式第18号（被災職員人身傷害補償保険申立書）
- 支部様式第19号（念書）
- 支部様式第20号（念書兼同意書）
- 支部様式第21号（損害賠償受領状況報告書）
- 支部様式第22号（歯科用診療費請求明細書）
- 支部様式第23号（療養費請求書-指定医療機関用）
- 支部様式第23号の2（療養費請求明細書-指定医療機関用）
- 支部様式第24号（第三者加害 報告書）
- 記載例 支部様式第24号（第三者加害報告書）
- 支部様式第25号（経過 報告書）
- 例示1（災害発生 状況図）
- 例示2（負傷部位 略図）
- 例示3（経路図）
- 例示4（交通事故 示談書）
- 例示5（示談書）
- 例示6（事故発生状況 報告書）
- 記載例【例示6】事故発生状況報告書
- 例示7（個人情報の 利用目的告知書）
- 例示8（同意書-本人用）
- 例示9（同意書-遺族用）
- 例示10（治療費の請求保留 依頼書）
- 第三者加害行為 現状（結果）報告書
- 公務・通勤災害の しおり
- 公務災害・通勤災害 認定・補償請求の手引き