（4）特定疾患医療費の償還払いについて

支給認定された疾患に係る医療費で、有効期間内に受給者証の提示ができず支払った医療費のうち、負担上限月額を超える分について払戻しを受けることができます。

負担上限月額を超えない場合にも、医療費の負担が3割の方は1割分が払戻しの対象となります。

償還払い請求を保健所に提出してから振込までには、3か月程度かかります。
請求書類に不備があったり、疑義が生じた場合は3か月以上かかる場合もございますので、記載例を御確認の上記入してください。

お手続は任意ですので、医療費の窓口負担額や証明書の発行手数料等を踏まえ、請求するかどうかを御判断ください。

申請方法

以下の書類を提出してください。このページからダウンロード可能です。

提出書類

スモン、重症急性膵炎、劇症肝炎

• 特定疾患医療費請求書兼医療費証明書

• 様式4号特定疾患医療費請求書兼医療費証明書 （PDF 110.6KB）
  証明書欄は医療機関が記入

 

橋本病、突発性難聴

• 特定疾患医療費（静岡県単独）請求書（様式第4号）
• 特定疾患医療費（静岡県単独）証明書（様式第4号の2）
• 特定疾患医療受給者証の写し
• 通帳等口座情報のわかるもの
• 負担上限月額管理票の写し（払い戻しを希望する月に記載がある場合）

• 医療費の払戻し（償還払い）請求について （PDF 290.1KB）
• 様式第4号特定疾患医療費（静岡県単独）請求書 （PDF 115.1KB）
• 様式第4号の2特定疾患医療費（静岡県単独）証明書 （Word 297.0KB）

証明書は医療機関が記入

提出先