規則様式第５号(第７条関係)(用紙　日本産業規格Ａ４縦型)

減免申請書

年　　月　　日　
　　静岡県農林技術研究所茶業研究センター長　様

法人にあっては、その
主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    住　所

法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡責任者氏名

　　次のとおり使用料の減免を受けたいので、静岡県農林技術研究所茶業研究センター研究開発等施設の設置、管理及び使用料に関する条例施行規則第７条の規定により申請します。

施設の名称			
使用日時	年　月　日　時　分から　
月　日　時　分まで　	年　月　日　時　分から　
月　日　時　分まで　	
使用目的			
納付すべき使用料	円　	円　	
減免を受けようとする額	円　	円　	
減免を必要とする理由