規則様式第３号(第５条関係)(用紙　日本産業規格Ａ４縦型)

調査分析室使用承認申請書

年　　月　　日　
　　静岡県農林技術研究所茶業研究センター長　様

法人にあっては、その
主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    住　所

法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡責任者氏名

　　次のとおり調査分析室の使用の承認を受けたいので、静岡県農林技術研究所茶業研究センター研究開発等施設の設置、管理及び使用料に関する条例施行規則第５条の規定により申請します。

施設の名称		
使用日時	年　　月　　日　　時から　　月　　日　　時まで	
使用目的		
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
県外の者に係る加算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考