規則　様式第４号(第６条関係)(用紙　日本産業規格Ａ４縦型)

設備等使用承認申請書

令和　年　月　日　
　　静岡県農林技術研究所茶業研究センター長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　次のとおり設備等の使用の承認を受けたいので、静岡県農林技術研究所茶業研究センター研究開発等施設の設置、管理及び使用料に関する条例施行規則第６条の規定により申請します。

設備等の名称			
使用日時	令和　年　月　日　時　分から　
　月　日　時　分まで	年　月　日　時　分から　
月　日　時　分まで　	
使用目的			
使用人員	　人　	人　	
使用生葉量	キログラム　	キログラム　	
使用回数	時間　	回　	
単価	円　	円　	
小計	円　	円　	
県外の者に係る加算額	円　	円　	
合計	円　	円　	
備考